कमला गोयनका फाउंडेशन
350 ए-1 बिल्डिंग, शाह एंड नाहर इंडस्ट्रियल एस्टेट,
धनराज मिल्स कंपाउंड, जाधव मार्ग, लोअर परेल,
मुंबई-400013
दूरभाष: 022-24939235     ई-मेल : mumbai@gogoindia.com      वेबसाइट : www.kgfmumbai.com


मातुश्री कमला गोइन्का राजस्थानी साहित्य पुरस्कार


प्रस्ताव-पत्र
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लेखक का नाम :
(Name of The Writer)
लेखक का पता :
(Address of The Writer)
घर (House No.)     :   गली (Street)   :
गाँव (Village)         :   शहर (City)     :
जिला (District)      :   राज्य (State)   :
पिनकोड (Pincode) :
फोन :
(Phone)
मोबाइल (Mobile) :  लैंडलाइन (LL)        :

ई-मेल (E-mail)    :  वेबसाइट (Website) :
जन्म तिथि :
Date of Birth
 कुल आयु (Age):
शैक्षणिक योग्यता :
(Educational Qualifications)
वर्तमान व्यवसाय :
(Current Business/Employment/Job)
साहित्यिक उपलब्धियां :
(Literary Achievements)
अब तक की सभी प्रकाशित कृतियों की सूची :
(List of all published till now)

प्रतियोगिता के लिए प्रेषित कृतियों की सूची :
(List of sent literature for this competetion)
पूर्व प्राप्त पुरस्कार का विवरण :
(Details of achieved awards)
समग्र योगदान सम्बन्धी विवरण :
(Contribution related details)
विशेष :
(Something special about you)

मैं प्रमाणित करता हूँ कि पुरस्कार प्रतियोगिता हेतु प्रेषित रचनाएं मेरी मौलिक रचनाएं हैं तथा किसी भी विश्वविद्यालय अथवा अन्य शिक्षा संस्थान की किसी उपाधि के लिए प्रस्तुत नहीं की गयी है। प्रविष्टि में भेजी गयी पुस्तक का कोई अंश स्मारिका, पत्रिका में प्रकाशित करने में मुझे कोई आपत्ति नहीं है ।

इस पुरस्कार के लिए मेरा चयन होने पर मैं पुरस्कार वितरण समारोह में व्यक्तिगत रूप से उपस्थित रहूँगा । इस सम्बन्ध में साहित्य पुरस्कार योजना के लिए कमला गोयनका फाउंडेशन द्वारा निर्धारित नियम मैंने पढ़ लिए हैं एवं समिति द्वारा लिया जाने वाला निर्णय मुझे मान्य होगा ।


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